Estos son solo algunos de los hallazgos que constan en un inédito informe sobre la salud pública elaborado por la Comisión Nacional de Productividad (CNP), que esta semana fue entregado al Gobierno, al Presidente de la República y a los ministerios de Salud, Hacienda y Economía, y que incluye una extensísima batería de hallazgos de cómo funciona el sistema, con sus correspondientes propuestas correctivas y recomendaciones.
Bajo el título Uso Eficiente de Quirófanos Electivos y Gestión de Lista de Espera Quirúrgica no GES, el estudio se concentró precisamente en dimensionar cómo funciona, desde el punto de vista de la eficiencia, costos y transparencia, el ámbito de las prestaciones quirúrgicas electivas —cirugías programadas, no de urgencia—, y del área no AUGE, con el fin de reducir la larga espera de este tipo cirugías, por medio de un uso más eficiente de quirófanos.
La conclusión esencial que devela la enorme cantidad de datos del estudio es que se puede elevar fuertemente el número de cirugías y reducir los tiempos de espera a bajo costo, sin nuevos hospitales, con cambios que en buena parte son operativos y de gestión y que apuntan a usar de manera eficiente la capacidad que hoy está subutilizada en los hospitales ya existentes, a nivel de pabellones.
A diferencia de otros informes elaborados por la CNP, este responde a un mandato oficial, pues lo encargó en octubre de 2017 el gobierno de la entonces Presidenta Michelle Bachelet, y luego esto fue ratificado por el Presidente Sebastián Piñera.
El trabajo de la CNP duró dos años e incluyó indagar la realidad de 12 hospitales de alta complejidad a lo largo de Chile y, y para otros detalles revisó el trabajo de 23 hospitales. Esto llevó al análisis en profundidad u “observaciones” de 80 mil cirugías electivas, es decir, el 20% del total de un año. Para el trabajo de campo en los pabellones se subcontrató los servicios de Fundación Chile y de consultores internacionales, financiados por el BID, para analizar casos en el extranjero. Como benchmark, el trabajo consideró el sistema público de salud inglés (NHS), uno del Primer Mundo, pero que a la vez es comparable con el chileno, pues tiene sistema de turnos y horarios muy parecido al nacional.
Joseph Ramos, vicepresidente de la CNP, parte mirando el vaso medio lleno, destacando que el sistema de salud local muestra logros, y la prueba de ello, dice, es que Chile tiene incluso una esperanza de vida un año superior a la de Estados Unidos, con la mitad del ingreso per cápita. “Con el AUGE ha habido un avance que es notable. Hay mucho que se puede hacer, hay mucho que mejorar, pero parto con el enorme logro del sistema de salud chileno con los recursos que tiene”, afirma.
En el lado medio vacío, los creadores del estudio lanzan un solo dato como botón de muestra de la ineficiencia en la gestión: entre 2014 y 2017, el gasto operacional de los hospitales subió 32%, pero se mantuvo sin cambios el número de cirugías. A juicio de José Luis Contreras, economista senior de la CNP, el mayor gasto se explica por insumos, medicamentos y laboratorio, pero desestima que sea por cirugías más complejas. “No es argumento, yo no me lo compraría”, dice.
Bajo desempeño quirúrgico
Justo en una semana álgida para el sector salud —luego de que el gobierno anunciara la reforma a Fonasa y de la interpelación al ministro Jaime Mañalich, el miércoles—, el informe final de la CNP contiene un mensaje principal: se puede “crear” un “segundo hospital” dentro del primero, haciendo que las cirugías comiencen y terminen a la hora, es decir, haciendo que los pabellones estén efectivamente funcionando en todo su horario, de 8 a 5 de la tarde —9 horas—, traslapando turnos. Esto hoy no ocurre.
Hoy la utilización de quirófanos alcanza al 53% del horario institucional: de las nueve horas, se usan 4 horas y 48 minutos, con una atención diaria de 3,3 cirugías. El promedio del sistema público inglés es de 6,23 horas diarias efectivas de uso de quirófano y 5,1 cirugías, o sea, 71% de utilización. ¿Por qué se produce esto? Junto con haber tiempos muertos entre cirugías y hora de colación, en Chile el horario de entrada de los TENS (Técnicos de Enfermería de Nivel Superior) es a las 8:00. Así, la primera intervención se inicia, en promedio, 40 minutos tarde y la última termina una hora y cuarenta minutos antes del fin del horario institucional. En el sistema inglés parten solo seis minutos tarde y terminan solo 12 minutos antes del fin del horario.
A estos se suman otras problemáticas, como sobre estancia en días cama, suspensión de cirugías, entre varias (ver relacionado).
¿La recomendación? En una primera etapa, establecer turnos que permitan la continuidad operacional de 9 horas —incluyendo la hora de almuerzo—, con dos turnos traslapados que partan antes de las 7:30 y terminen a las 17:30 horas para cubrir de forma efectiva las 9 horas. Este cambio evidentemente involucra modificar el trabajo de (TENS) y de las enfermeras, e implementar incentivos monetarios para los equipos en pabellones, con criterios que involucren el cumplimiento de la tabla horaria y también incentivos no monetarios, como la prioridad del turno de mañana. También proponen llevar un registro de actividad en la tabla quirúrgica que permita identificar al equipo de apoyo y médico, y los horarios.
La propuesta considera su implementación con gradualidad, “esto no puede ser el Transantiago de la salud”, enfatiza Ramos. Porque la proposición considera, tras esta primera etapa —aplicable a todos los hospitales—, otras fases subsiguientes, en las que se pueda incluso extender el horario a 12 horas de funcionamiento continuo —con tres turnos—, e incluso incorporar los días sábados, caso este último previsto de manera selectiva, en los hospitales donde se haya alcanzado el benchmark internacional, y según la necesidad sanitaria.
¿Cuál sería el impacto práctico de todo esto? Solo considerando la primera etapa de este plan, con las 9 horas corridas de uso efectivo de pabellón de lunes a viernes, de las 3,3 cirugías diarias por quirófano a un costo medio de US$ 3.000 cada una, y un costo anual total de las cirugías de US$ 1.400 millones —que representa el 11% del gasto en salud pública, que se eleva a unos US$ 13 mil millones—, se podría llegar a realizar 4,2 cirugías diarias, es decir, 126 mil cirugías anuales más, llegando a unas 596 mil, es decir, un alza de 27% en cantidad de intervenciones, ycon solo un 7% de aumento en el costo total, unos US$ 100 millones adicionales. En este caso, el costo unitario por operación promedio sería de US$ 2.600.
A su vez, si se llegara al benchmark internacional de 5,1 cirugías del sistema NHS inglés, las atenciones quirúrgicas se incrementarían en 55%, llegando a 728 mil operaciones anuales, y con un aumento de costo de solo 14%, a US$ 1.600 millones, solo US$ 200 millones adicionales a la situación inicial. En este caso, costo medio por cirugía se reduciría a US$ 2.300.
En las siguientes fases, un aumento de 70% de las cirugías costaría solo 36% más; 106% más de cirugías elevaría los costos 50%, y 148% más de cirugías elevarían los costos del orden de 71%. Es decir, el aumento de costos es una fracción del incremento de las cirugías (ver infografía).
Joseph Ramos enfatiza que el foco no está en la reducción de los recursos públicos, sino en hacer más atenciones. “Este estudio no es para mandar plata al Ministerio de Hacienda. Lo que estamos tratando de hacer es cómo aprovechar los recursos para tener más cirugías”, advierte.
330 días de espera quirúrgica
Otro de los hallazgos que es plenamente complementario al anterior es el tiempo de espera medio para cirugía electiva, que a diciembre de 2019 llega a 330 días, con una enorme heterogeneidad en las cirugías electivas no GES entre servicios y establecimientos, con una brecha de 400 días —un mínimo de 200 días y un máximo de 600 días—, para una misma prestación. A esto contribuyen otros problemas detectados, como la falta de un registro estándar de diagnóstico, lo que a su vez hace imposible priorizar la lista por diagnósticos y agravantes. La recomendación apunta, entonces, a estandarizar los registros de diagnóstico, lo que permitiría la programación de cirugías según riesgo sanitario y no solo por los tiempos de espera del paciente.
Con todo el conjunto de medidas, los impactos esperados son: elevar fuertemente las cirugías con un incremento de costos significativamente menor, asociado a costos variables de las cirugías, como insumos y los incentivos monetarios del personal, pero aprovechando plenamente los pabellones y equipos. “Eso resulta mucho más barato que construir nuevos hospitales, que tampoco serían utilizados a plena capacidad”, dice en parte de los documentos. En el total, la estimación apunta a reducir los tiempos de espera en un aproximado de 100 días, llegando a 230 días, y con miras a converger al benchmark internacional de 200 días. “Hay 250 mil personas en listas de espera. Si uno elevara las cirugías en el 55%, nos comemos casi toda la lista en un año”, dice Ramos. No obstante, aclara que es imposible llevar las listas de espera a cero. “Mucha más gente que antes iba al sector privado, o aguantaban el dolor y no hacían nada, se van a inscribir”, asume.
Otros hallazgos y recomendaciones: cesáreas innecesarias equivalen a US$ 1,5 millones o 500 nuevas cirugías El extenso documento de la CNP, de unas 164 páginas, detalla una variada gama de hallazgos y recomendaciones. Entre los descubrimientos se cuentan:
• Cirugías ambulatorias: los sistemas referentes en el mundo muestran que, en promedio, el 60% de las cirugías electivas son ambulatorias; en Chile están bajo el 30%. El estudio señala que en 2017, más del 90% de las cirugías electivas a la vesícula (10 mil casos), adenoides (4.600 casos) o hernias abdominales (3.800 casos) podrían haber sido ambulatorias. De acuerdo al informe, llevar a cabo una adecuada gestión ambulatoria médico y quirúrgica permitiría ahorrar 3,5 millones de días cama, equivalentes al 38% de la oferta anual nacional, lo que libera recursos financieros por US$ 350 millones, que equivalen a financiar 115 mil intervenciones.
• Sobreestancia hospitalaria: El estudio cuantifica una sobreestancia hospitalaria promedio de tres días cama, lo que llevado al total, reduce la disponibilidad de camas en 17% de la oferta anual de días cama. El pago de la sobreestancia quirúrgica equivale a US$ 150 millones al año, lo que a su vez equivale a financiar 50 mil cirugías. Las razones de la sobreestancia son varias. El 90% se explica por pacientes que ingresaron por urgencia, pero 50% de estos ingresos tiene severidad menor, por lo que si existiera una mejor estandarización de atención se podría gestionar. Otros casos podrían ser atendidos de forma ambulatoria.
• Cesáreas innecesarias: En 2017, en los 62 hospitales públicos de alta complejidad, el número de partos ascendió a 116.045, de los cuales 48.433 (42%) fueron mediante cesárea. Sin embargo, en el 38% de estos casos no se justificaba la realización de este procedimiento. En el agregado, la realización de cesáreas innecesarias, equivale a cerca de 15 mil días de uso extra de camas, que al ser liberados dejaría recursos por US$ 1,5 millones, los cuales permitirían financiar alrededor de 500 cirugías nuevas.
• Suspensión de cirugías electivas: en Chile, la tasa de suspensión llega al 12%, mientras el benchmark es de solo 3%. ¿Por qué ocurren las suspensiones? La mayoría de las causas se asocian al proceso prequirúrgico, la no presentación del paciente, o está descompensado o no tiene exámenes al día, es decir, se falla en la capacidad de dar seguimiento a la persona previo a su intervención. La segunda mayor causa se asocia al proceso quirúrgico, siendo la prolongación de cirugías la causa más relevante, lo que impide la realización de las siguientes operaciones en la tabla de programación. También hay un componente de ausentismo, que es especialmente importante en equipos de Técnicos de Enfermería Nivel Superior (TENS), que registran el mayor ausentismo. Más de la mitad de los TENS vinculados a pabellón (56%) solicita al año al menos una licencia tipo 1 (de enfermedad, no por maternidad, enfermedad de hijo menor de 1 año, o enfermedad del trabajo), muy por sobre la tasa promedio nacional de 35%. Esto implica ausentarse en promedio 27 días. “Un TENS se está ausentando casi un mes al año. O, en promedio al mes, se pierde el 20% de los TENS por ausentismo en el pabellón. Me tocó ver que en un hospital se suspendieron cinco cirugías, porque en cada una faltaba un TENS”, explica José Luis Contreras, economista senior de la CNP. Entre las recomendaciones del informe está entregar mejores condiciones de trabajo a los TENS que realizan labores en pabellón. “Están haciendo una pega estratégica en el lugar más caro del hospital, no puede ser que ganen lo mismo que otro que hace otra cosa menos estresante”, afirma Contreras.
• Falta de anestesistas: En cuanto a la oferta de recurso humano en los pabellones, la más escasa es la de anestesistas, que cubre solo el 74% de la jornada institucional. Solo el 19% de los hospitales cuenta con la oferta de anestesistas necesaria para cubrir el horario institucional.
• Otras recomendaciones: Para una mayor utilización de quirófanos apuntan a implementar lo que se llama Grupo Relacionado de Diagnóstico (GRD), que consiste en agrupar a pacientes con similares perfiles de diagnóstico y procedimiento para hacer una comparativa adecuada. “Lo que queremos hacer es que cuando entre el paciente haya esa información, para gestionar clínica y financieramente (…). Hoy se está subutilizando esa herramienta”, dice Contreras.
Además, proponen eliminar el pago por día cama por parte de Fonasa, de modo de promover la atención ambulatoria. También promover el sistema ADP — actualmente hay 66 cargos ADP y solo se han llenado 6— para que directores de servicios de salud y de hospitales dejen de ser cargos de exclusiva confianza y se pueda evaluar su desempeño. También proponen elevar su remuneración. “Un director y el subdirector médico ganan $4,3 millones brutos, manejando un presupuesto de US$ 50 millones y a un equipo médico (…). En el sector privado se ofrece el doble”, dice Joseph Ramos.
